O Aleitamento Materno

O aleitamento materno, antes de ser um acto natural, fisiológico, tornou-se uma opção nos dias de hoje. Na década de 70, quando as taxas de aleitamento materno alcançaram os níveis mais baixos da história da humanidade, começou a ocorrer um movimento internacional para resgatar a “cultura da amamentação”. Apesar de haver um aumento da prática do aleitamento materno, ela está, ainda, muito aquém da recomendação da Organização Mundial de Saúde, que preconiza  a amamentação exclusiva durante os primeiros 4-6 meses e uma amamentação parcial até pelo menos o final do primeiro ano de vida.

DEFINIÇÃO

Segundo o Interagency Group for Action on Breastfeeding  

-         Amamentação exclusiva, quando a criança se alimenta exclusivamente de leite materno.

-         Amamentação quase exclusiva, quando a criança, além do leite materno, se alimenta de complexos vitamínicos, chás, sumos e/ou água.

-         Amamentação parcial com predominância de leite materno, em que cerca de 80% da alimentação da criança é leite materno, 20%   suplementos ou derivados do leite, sopas, sumos ou papas.

-         Amamentação parcial com uma ingestão média de leite materno, onde  20 a 80% da dieta da criança é leite materno.

-         Amamentação parcial com baixa ingestão de leite materno, dieta composta predominantemente por outros alimentos, e em que o leite materno representa 20% da fatia alimentar.

-         Amamentação “residual”, quando o seio é usado para consolo da criança e não como fonte de nutrição, onde a criança mama cerca de 15 minutos por dia, divididos por 2 a 3 mamadas.

VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO

 De acordo com os estudos epidemiológicos temos: 

-         Redução da mortalidade infantil

É atribuído ao aleitamento materno a prevenção de mais de 6 milhões de mortes em crianças com menos de 12 meses, anualmente.

São as crianças de baixo nível sócio-económico as que mais beneficiam com o aleitamento materno, sobretudo se este for exclusivo.

- Redução da morbilidade por diarreia

Está provado por estudos epidemiológicos que o leite materno protege a criança do risco de diarreias, sobretudo as crianças de baixo nível sócio-económico. Um estudo controle provou que as crianças não amamentadas tiveram um risco 3,3 vezes maior de desidratar na presença de diarreia, sugerindo, pois, que o leite materno tem influência não só na diminuição no número de episódios de diarreia, como também na sua gravidade. 

-         Redução da morbilidade por infecção respiratória

Estudos realizados em diferentes partes do mundo, com diferentes graus de desenvolvimento, sugerem haver por parte do leite materno uma  maior protecção contra as infecções respiratórias. Tal protecção é mais significativa quando a amamentação é exclusiva e nos primeiros 6 meses, embora possa perdurar além deste período.

Está já feita uma associação entre aleitamento materno e menor número de episódios de otite média. 

-         Redução de hospitalizações

Provavelmente este facto deve-se à protecção do leite materno em si, que diminui a incidência e a gravidade das doenças. 

-         Redução das doenças alérgicas

A alergia alimentar tem sido encontrada com menor frequência em crianças exclusivamente amamentadas. As dermatites atópicas podem ter o seu início retardado com a presença de uma alimentação natural. 

-         Redução de doenças crónicas

Apesar de não estar ainda bem estabelecida a relação directa entre o leite materno e certas doenças crónicas, começam a aparecer estudos na literatura sobre o papel do aleitamento materno na redução do risco de certas doenças auto-imunes, tais como a doença Celíaca, a doença de Crohn, a Colite ulcerativa, Diabetes mellitus e o Linfoma.

- Melhor nutrição

O leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento da criança, além de ser de mais fácil digestão, quando comparado com todos os outros tipos de leite artificiais.

- Melhor desenvolvimento

Estudos efectuados demonstram haver vantagens significativas nas crianças amamentadas quanto ao seu desenvolvimento neurológico. No entanto, é difícil avaliar  qual  a contribuição de factores tais como a relação mãe  - filho,  características maternas e o ambiente familiar.

- Protecção contra o cancro da mama

Existe, apesar de tudo, alguma controvérsia.

    - Mais económico

Mesmo tendo em consideração os alimentos extras que a mãe deve ingerir durante a lactação. 

- Promove um maior vínculo afectivo entre mãe e filho

O acto de amamentar e de ser amamentado proporciona muito prazer quer para a mãe quer para a criança, o que favorece uma ligação afectiva muito forte entre elas. Trata-se de uma oportunidade ímpar de se criar uma intimidade, de troca de afecto, gerando sentimentos de segurança e de protecção na criança e de autoconfiança na mulher.

- Protege contra novas gravidezes

As mulheres que amamentam apresentam períodos de amenorréia, de anovulação e de infecundidade mais prolongados, resultando em intervalos intergestacionais maiores.

Em 1988, um grupo de peritos  reuniu –se em  Itália, chegando ao consenso de que as mulheres amenorréicas, amamentando exclusiva, ou predominantemente, até aos 6 meses após o parto têm 98% de protecção contra nova gravidez(11).

Em Portugal aconselha-se a toma da »pílula da amamentação» o Exluton, podendo a mulher amamentar com segurança e ter a certeza que não engravida enquanto amamenta.(sempre de acordo com as instruções médicas)  

ANATOMIA DA MAMA 

As mamas das mulheres adultas são formadas pelo parênquima e pelo estroma mamários. O parênquima inclui de 15 a 25 lobos mamários (glândulas túbulo-alveolares), que são subdivididos, cada um, em 20 a 40 lóbulos. Cada lóbulo, por sua vez, subdivide-se em 10 a 100 alvéolos, local onde o leite é produzido.
A secreção láctea é excretada por intermédio de uma rede de ductos que vão convergindo, até formarem os seios lactíferos, local onde o leite é armazenado. Para cada lobo mamário há um seio lactífero, com uma saída independente no mamilo. Portanto, existem de 15 a 25 orifícios de saída de leite no mamilo. Envolvendo os lobos mamários, encontra-se tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático.  

FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO 

No início da gravidez, o tecido mamário  desenvolve-se devido à acção de diferentes hormonas. O estrogénio é responsável pela ramificação dos ductos e o progestogénio, pela formação dos lóbulos. Lactogénio placentário, prolactina e gonadotrofina coriónica contribuem para a aceleração do crescimento mamário. A secreção de prolactina aumenta de 10 a 20 vezes na gravidez. No entanto, a prolactina é inibida pelo lactogénio placentário, não permitindo que a mama segregue leite durante a gravidez.
Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, a mama passa a produzir leite sob a acção da prolactina. A ocitocina age na contracção das células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, provocando a saída do leite. A prolactina e a ocitocina são reguladas por dois importantes reflexos maternos: o da produção do leite (prolactina) e o da ejecção do leite (ocitocina). Tais reflexos são activados pela estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção. O reflexo de saída do leite também responde a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a factores de ordem emocional, tais como motivação, autoconfiança e tranquilidade.

Por outro lado, a dor, o desconforto, o stress, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança podem inibir o reflexo da saída do leite, prejudicando a lactação.
O leite é produzido nos alvéolos, em células epiteliais altamente diferenciadas. A maior parte do leite é produzido durante a mamada, sob o estímulo da prolactina. A secreção de leite aumenta em média de 50ml no segundo dia pós-parto para 500ml no quarto dia. O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a procura da criança. Em média, é de 850ml por dia quando da amamentação exclusiva.

COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO 

O leite dito “maduro” só é segregado  por volta do 10º dia pós-parto. O colostro, produzido nos primeiros dias, contém mais proteínas, mas menos gorduras e lactose do que o leite maduro. É rico em imunoglobulinas, em especial IgA.

A Tabela  apresenta os principais componentes do leite materno maduro e do colostro, bem como do leite de mães de recém- nascidos pré-termo, cuja composição é diferente do leite de mães de bebés a termo.

Fonte: Riordan e Auerbach.

   CRESCIMENTO DE CRIANÇAS AMAMENTADAS 

Estudos realizados em diferentes países industrializados mostram que, em geral, o crescimento das crianças amamentadas a seio e das alimentadas artificialmente é semelhante nos 2 a 3 primeiros meses de vida, passando, a partir de então, a ser mais lento no grupo de crianças amamentadas ao seio (para maiores pormenores, ver o Capítulo “Vigilância do Estado Nutricional da Criança”).

Em países em desenvolvimento, as crianças amamentadas a seio têm, em geral, um melhor estado nutricional nos primeiros 6 meses de vida, quando comparadas com as alimentadas artificialmente. Vários estudos demonstram que, nestes países, a amamentação exclusiva ou quase exclusiva no primeiro semestre garante um crescimento adequado (mesmo às de baixo nível sócio-económico), semelhante ao de crianças amamentadas nos países industrializados. No entanto, é comum que as crianças amamentadas a peito em países pobres mostrem um crescimento insuficiente a partir dos 3 meses de idade. Acredita-se que outros factores, além da amamentação, estejam envolvidos neste atraso de crescimento, tais como baixo o peso da criança ao nascimento, a introdução precoce de alimentos de baixo valor nutritivo na dieta da criança e uma maior exposição a focos de infecção. Há uma controvérsia quanto ao impacto da amamentação prolongada (mais de 1 ano) no estado nutricional da criança.

PROPRIEDADES IMUNOLÓGICAS DO LEITE MATERNO

Fonte: Adaptado de Riordan e Auerbach.

QUANDO NÃO AMAMENTAR 

Cabe à mãe a opção de amamentar ou não uma criança. Porém, é dever do profissional de saúde informá-la quanto às vantagens da amamentação e às desvantagens da introdução precoce de leites artificiais. Muitas mulheres, embora biologicamente aptas para a lactação, não conseguem amamentar os seus filhos por diversas razões, conscientes ou inconscientes.

A galactosémia e a fenilcetonúria, doenças metabólicas raras, são exemplos de contra-indicações formais ao aleitamento materno.

Temos ainda as situações em que há  doença mental severa da mãe, a qual pode colocar em risco a vida da criança, doenças graves que debilitem a mãe, uso de drogas por parte desta e infecção materna pelo HIV, ou outras.

A mastite, por si só, não é uma contra-indicação  da amamentação, mas em casos de abcesso mamário, pode ser necessária a suspensão temporária da amamentação no seio afectado.

AMAMENTAÇÃO E USO DE DROGAS 

Regra geral, deve-se recomendar à mãe evitar ao máximo os medicamentos, porque muitos deles podem ser excretados no leite em quantidades suficientes para causar efeitos (muitos ainda não bem estudados) no lactente. Poucas drogas são comprovadamente contra-indicadas na lactação. Segundo o Comité de Drogas da Academia Americana de Pediatria, as drogas contra-indicadas durante a amamentação são: anfetamina, bromocriptina, cocaína, ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, ergotamina, fenciclidina, fenindiona, heroína, lítio, maconha, metrotexate e nicotina.

Substâncias radioactivas utilizadas em exames diagnósticos requerem uma interrupção temporária da amamentação.

A maioria das drogas são compatíveis com a amamentação, mas podem produzir efeitos colaterais nas crianças amamentadas.
Antes de prescrever a uma mulher que amamenta uma droga cujo efeito para o lactente seja desconhecido do médico, ou antes de recomendar a suspensão da amamentação por uso dessas drogas pela mãe, o médico deve consultar uma tabela de drogas da amamentação e calcular os riscos e os benefícios para a mãe e a criança. É importante lembrar que, para a maioria dos medicamentos, o efeito das drogas na criança é minimizado se a ingestão for feita logo após a amamentação.

PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO NO PERÍODO PRÉ-NATAL 

O médico deve conversar com elas sobre os seus planos quanto à alimentação do futuro bebé. A promoção do aleitamento materno deve fazer parte da rotina do atendimento pré-natal. Neste contexto, cabe ao médico o acompanhamento pré-natal:  

—   Despiste de lesões mamárias.

—   Discutir as vantagens do aleitamento materno e as desvantagens da introdução precoce de leites artificiais.

—   Explicar à gestante a fisiologia da lactação.

—   Alertar para as dificuldades que poderão surgir e ensinar a preveni-las ou a superá-las.

—   Desfazer certos tabus (leite fraco).

O INÍCIO DA AMAMENTAÇÃO 

É uma arte feminina transmitida de geração em geração, não um acto instintivo. Recomenda-se que as mães amamentem os seus filhos imediatamente após o parto, se as suas condições e as da criança o permitirem.  A amamentação deve ser em regime de livre demanda, ou seja, sem horários pré-estabelecidos.

O uso de biberão, especialmente no início da amamentação, além de confundir o reflexo de sucção do recém-nascido, pode retardar o estabelecimento da lactação.

  A TÉCNICA DA AMAMENTAÇÃO 

Uma boa técnica de amamentação é indispensável para o seu sucesso, uma vez que previne o trauma nos mamilos e garante a retirada efectiva do leite pela criança. O bebé deve ser amamentado numa posição que seja confortável para ele e para a mãe, que não interfira com a sua capacidade de abocanhar o tecido mamário suficiente, de retirar o leite efectivamente, assim como de deglutir e respirar livremente. A mãe deve estar relaxada e segurar o bebé completamente voltado para si. Estudos com cinerradiografias e ultra-som mostram que é importante a criança abocanhar cerca de 2cm do tecido mamário além do mamilo para que a amamentação seja eficiente. A criança que não abocanha uma porção adequada da auréola tende a causar trauma nos mamilos e pode não ganhar peso adequadamente, apesar de permanecer longo tempo no peito. As mamadas ineficazes dificultam a manutenção da produção adequada de leite, e uma má estimulação do mamilo pode diminuir o reflexo da saída do leite.  

O bebé que pega incorrectamente no peito é capaz de obter o chamado leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais nutritivo e rico em gorduras. Os lábios do bebé devem ficar levemente voltados para fora, se os lábios estão apertados indicam que ele não conseguiu pegar em todo o tecido suficiente. É importante enfatizar que quando a criança é amamentada numa posição correcta e tem uma pega boa, a mãe não sente dor.

Quando a mama está muito cheia ou ingurgitada, o bebé não consegue abocanhar adequadamente a auréola. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, a expressão manual da auréola ingurgitada.

PREVENÇÃO DE FISSURAS

 As fissuras de mamilo são muito comuns e bastante dolorosas, podendo culminar com a interrupção da amamentação. Todas as mulheres que amamentam devem ser orientadas quanto à sua prevenção:  

-         Técnica correcta de amamentação.

-         Manter os mamilos sempre secos.

-         Introduzir o dedo na boca do recém-nascido quando houver necessidade de interromper a mamada.

-         Evitar o ingurgitamento mamário por meio de mamadas frequentes e expressão manual (ou por bomba de sucção) das mamas, quando necessário.

  TÉCNICA CORRECTA DE AMAMENTAÇÃO 

1-     Roupas da mãe e do bebé adequadas, sem restringir movimentos.

2-     Mãe confortavelmente posicionada, bem apoiada, não curvada.

3-     Corpo do bebé todo voltado para a mãe, o apoio do bebé deve ser feito nos ombros e não na cabeça, que deve permanecer livre para inclinar-se para trás.

4-     Braço inferior do bebé ao redor da cintura da mãe, corpo flectido sobre ela, quadris firmes, pescoço levemente estendido.

5-     Bebé ao mesmo nível da mama, sustentada por fralda se necessário, boca centrada em frente ao mamilo.

6-     Comprimir a mama suavemente enquanto o bebé abocanha, entre polegar e indicador, atrás da auréola, não entre indicador e dedo médio.

7-     Encorajar abertura grande da boca, língua bem abaixada, estimulando o lábio inferior com o mamilo; repetir até conseguir boa abertura da boca.

8-     Levar o bebé ao peito, não o peito ao bebé; tórax com tórax.

9-     O bebé deve abocanhar uma boa porção da mama além do mamilo.

10-Verificar se o queixo está bem de encontro à mama.

11-O bebé mantém a boca ampla colada na mama, lábios não apertados.

12-Lábios do bebé curvados para fora, não enrolados.

13-Língua do bebé sobre a gengiva inferior, algumas vezes visível. Verificar voltando-se suavemente o lábio inferior para baixo.

14-O bebé deve manter-se fixo sem escorregar ou largar o mamilo.

15-A mama não deve parecer esticada ou deformada.

16-Frequência rápida de sucção (>2 por segundo), caindo para cerca de 1 por segundo, pois o volume de leite por sucção aumenta após o reflexo da saída; pausas ocasionais; maior irregularidade no final da mamada.

17-Bochechas do bebé não se encovam a cada sucção; não deve haver ruídos da língua; a deglutição, entretanto, pode ser barulhenta.

18-Bebé mamando activamente trabalha pesadamente; mandíbulas e frequentemente toda a cabeça se move; orelhas podem  mexer-se.

19-Logo depois que o bebé larga a mama, o mamilo parecerá alongado; o trauma é indicado por mamilo com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas.

20-Amamentação com posicionamento e pega bons não deverá doer.